Анкета Донора Крови

Дата донации:

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Пол:

Дата рождения:

Серия паспорта:

Номер паспорта:

Дата выдачи паспорта:

Код подразделения:

Кем выдан паспорт:

СНИЛС:

Номер телефона:

Электронная почта:

Место работы/учёбы:

Адрес прописки:

Адрес фактического проживания:

Адрес временной регистрации:

Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с политикой конфиденциальности.

Анкета донора крови